Inflexibilidade Acomodativa

A inflexibilidade de acomodação é uma condição em que o paciente apresenta dificuldades em alterar a resposta acomodativa. Uma característica importante desta condição é que a dinâmica acomodativa (estímulo e velocidade) não se encontra normal. A amplitude de acomodação é normal mas existem dificuldades em fazer alterações acomodativas (acomodar e relaxar a acomodação) rápidas.

Face ao acima exposto, é importante avaliar adequadamente a função acomodativa incluindo testes para avaliação quer da amplitude de acomodação quer da resposta acomodativa e da

flexibilidade da acomodação.

Sintomas

• Dificuldade em focar em em visão de longe para e de perto para longe
• Astenopia associada a tarefas em visão de perto
• Dificuldades em manter a atenção e concentração durante a leitura
• Visão desfocada intermitente associada a tarefas em visão de perto

Sinais

•  Flexibilida acomodativa reduzida (dificuldade com lentes positivas e negativas)
• Os outros exames acomodativos são normais podendo os valores da ARN e ARP estarem reduzidos.

Tratamento

• Compensação do erro refrativo - Devem-se compensar mesmo pequenos erros refrativos como hipermetropia e astigmatismo
• Terapia Visual - A terapia visual tem um ótimo prognóstico e tem resultados muito positivos. O programa divide-se em três fases orientadas para alcançar os seguintes objetivos:

1. eliminação dos sintomas;
2. normalizar a função acomodativa quer de forma monocular quer binocular
3. normalizar as capacidades de vergências, se necessário;

4. integrar as habilidades acomodativas com motilidade ocular e vergências.

Paralisia da acomodação

É uma condição em que não existe acomodação devido a uma paralisia do músculo ciliar. Pode ser unilateral ou bilateral. Trata-se de uma disfunção acomodativa em que há uma causa orgânica: 

• Anomalias congénitas, 
• Infeções, 
• Glaucoma, 
• Condições degenerativas do sistema nervoso central, 
• Diabetes, 
• intoxicação por chumbo, etc.. 
• Pode ser causada por medicação.

Sintomas

• Visão desfocada constante para perto

Semiologia

• Midríase
• Amplitude de acomodação muito baixa
• Atraso acomodativo muito alto (LAG)
• Flexibilidade acomodativa: o paciente não consegue focar com as lentes negativas
• ARN normal e ARP nulo ou baixo.

Tratamento

Deve-se remeter o paciente para o oftalmologista. A prescrição de uma adição permitirá ao paciente ter uma visão nítida para visão próxima.

Fadiga Acomodativa

A fadiga acomodativa foi descrita por muitos autores como uma subgoria de isnsuficiência de acomodação ou uma espécie de estágio inicial desta. Nesta condição, o sistema visual do paciente é capaz de fazer respostas pontuais a estímulos acomodativos, mas não é capaz de manter esta resposta durante algum tempo.

Etiologia

• Erro refrativo por compensar
• Debilidade física
• Estresse
• Má higiene visual

Sintomas

Os sintomas aparecem depois de um certo tempo a realizar tarefas em visão de perto, como consequência da fadiga.

•  Dor de cabeça.
• Visão desfocada depois de tarefas concentradas e prolongadas em visão de perto.
• Astenopia associada a tarefas em visão próxima.

Sinais

• A amplitude de acomodação é geralmente a esperada para a idade num 1º exame. Ao repetir o teste várias vezes, ou então no início e no fim da consulta, podem-se encontrar reduções significativas.
• Atraso acomodativo normal a não ser que o paciente se encontre cansado.
• Na flexibilidade acomodativa só ao fim de algum tempo é que os ciclos se tornam mais lentos. Deve-se realizar o exame por mais tempo que o normal.
• ARN e ARP: geralmente normais. No entanto, se o paciente apresentar cansaço a ARP pode encontrar-se reduzida

Tratamento

Semelhante ao da insuficiência acomodativa.

• Compensar ametropia
• Adição
• Terapia Visual

Excesso de acomodação

É uma condição em que o sistema acomodativo proporciona uma resposta além do esperado, ou seja, sempre que necessita focar de perto a pessoa usa a sua amplitude de acomodação de forma elevada. 

Está relacionado aos maus hábitos de trabalho com visão de perto. Existem vários graus de excesso de acomodação sendo o último grau o espasmo de acomodação. Condição na qual o sistema trava em uma configuração de ativação, onde o paciente reporta dor ocular e dificuldade para ver de perto e longe. 

Etiologia

• Excesso de trabalho em VP
• Má higiene visual ( Uso excessivo de telas por ex)
• Insuficiência de convergência (Convergência fusional positiva insuficiente)
• Alguns medicamentos podem provocar um excesso acomodativo: Morfina, Colinérgicos

Sintomas:

• Visão desfocada, astenopia e dores de cabeça associadas com tarefas em VP.
• Fotofobia
• Dificuldades em manter a concentração durante a realização de tarefas de leitura.
• Diplopia
• A visão desfocada pode fazer-se sentir em VP e em VL. Esta é ainda variável e tende a

piorar ao fim do dia ou após a realização de tarefas prolongadas em VP.

Semiologia

•  AV variável
•  Subjetivo variável
•  Astigmatismo contra-a-regra baixo
•  Atraso acomodativo nulo ou negativo (o que indica um adianto acomodativo)
• ARN
• Endoforia ( excesso acomodativo primário) ou exoforia (Excesso acomodativo secundário a uma oferta de convergência)
• Flexibilidade acomodativa monocular e binocular, apresentando dificuldades com as lentes positivas.

Formas de tratamento

• Compensar erro refrativo - Deve-se começar por compensar mesmo pequenos erros refrativos como hipermetropia e astigmatismo.

• Variação esférica (temporária ou permanente) - Pela análise dos resultados dos exames acomodativos, percebe-se que estes pacientes não benefício da prescrição de uma. A ARN baixa, a amplitude de acomodação normal, MEM não será útil para estes pacientes.

Terapia visual

A terapia visual tem um ótimo prognóstico e tem resultados muito positivos. O programa divide-se em três fases orientadas para alcançar os seguintes objetivos:

1. Eliminação dos sintomas;
2. Normalizar uma função acomodativa quer de forma monocular quer binocular;
3. Normalizar as capacidades de vergências, se necessário;
4. integrar como habilidades acomodativas com motilidade ocular e vergências.

Insuficiência de acomodação

Insuficiência de acomodação é uma condição em que a pessoa tem dificuldade em estimular uma acomodação. A amplitude de acomodação (AA)  encontra-se abaixo do limite inferior ao esperado para a sua idade.

Para saber a (AA) use a seguinte fórmula:

Ammin=15-0,25×idade

Considere-se que existe uma insuficiência acomodativa se a amplitude de acomodação estiver pelo menos 2,00 D abaixo do valor mínimo esperado para a idade. No entanto, existem outros critérios para o diagnóstico desta condição.

Etiologia da Insuficiência de acomodação (IA)

• Insuficiência de convergência
• Debilidade geral
• Neurastenia
• Fatores alternativos
• Condições tóxicas
• Infecções

Os sintomas mais comuns incluem:

• Visão desfocada após realização de tarefas em VP ou ao fim do dia
• Astenopia associada a tarefas de VP
• Dificuldades de atenção e concentração durante a leitura
• Dores de cabeça
• Fadiga e sonolência durante a realização de tarefas em VP

Semiologia

• A amplitude de a acomodação apresenta um valor mais baixo (pelo menos em 2D) que o

normal para a idade.

• ARP reduzida.

• FA monocular e binocular reduzida, apresentando dificuldades com as lentes negativas.

• Atraso acomodativo elevado (calculado a partir do MEM ou cilindros cruzados fixos).

• Pode-se encontrar uma exoforia ou endoforia.

Tratamento

• Compensar erro refrativo - Uma vez que alguns erros refrativos podem levar a uma fadiga acomodativa, deve-se começar por compensar mesmo pequenos erros refrativos como hipermetropia e astigmatismo.

• Terapia visual - A terapia visual tem um ótimo prognóstico e tem resultados positivos. O programa divide-se em três fases orientadas para alcançar os seguintes objetivos:

1. Eliminar os sintomas;

2. Normalizar a função acomodativa monocular e binocular;

3. Normalizar as capacidades de vergências, se necessário;

4. Integrar como habilidades acomodativas com motilidade ocular e vergências.

Disfunções Acomodativas

Disfunção acomodativa é um problema de focalização do olho que resulta em visão turva – de perto e/ou de longe – frequentemente encontrada em crianças ou adultos que têm demanda prolongada de trabalho para perto.

A acomodação visual é uma das habilidades visuais necessárias para o processamento de informações visuais das atividades próximas – como leitura de telas/computadores/telefones e papel (livros). A capacidade de olhar de perto para longe rapidamente sem qualquer desfoque à distância ou perto.

As possíveis causas incluem:

• Incapacidade de usar os dois olhos corretamente.
• Aumento da demanda visual em visão próxima.
• A incapacidade de foco pode estar relacionado a tarefas próximas visualmente exigentes e prolongadas, ou sem ergonomia adequada (etc. postura de iluminação e pausas regra 20/20/20).

Sinais e Sintomas

• A incapacidade de olhar de perto para longe rapidamente sem qualquer desfoque à distância ou perto.
• Visão turva transitória.
• Adaptações posturais anormais (muito perto ou muito longe / distância de trabalho).
• Estresse visual/dores de cabeça/diminuição da compreensão do material.
• Produtividade de trabalho inconsistente/precisão diminuída.
• Evitar tarefas visualmente exigentes.
• Desfoque à distância após realizar um trabalho próximo.
• Distração durante a execução de tarefas - concentração ou consciência de atenção visual inconsistente / imprecisa.
• Fadiga/movimento ilusório.

Diagnóstico

• Exame abrangente de saúde ocular e visão.
• História do paciente – queixas/sintomas.
• Avaliação binocular das habilidades visuais de sustentação.

Tratamento

• Melhore as habilidades visuais de sustentação/processamento para olhar de perto para longe - Procedimentos de terapia de visão optométrica/aprimoramento de visão com lentes e prismas - tratamentos dentro e fora do consultório.
• Óculos ou lentes de contato para corrigir um erro de refração não detectado.

Uma das primeiras tentativas de classificação das anomalias acomodativas foi feita por Duane em 1915. Ele relatou os resultados de 170 pacientes e desenvolveu uma classificação que incluía:

• Insuficiência de acomodação
• Acomodação mal sustentada
• Paralisia de acomodação
• Acomodação desigual
• Excesso de acomodação
• Incapacidade de acomodação

Esta classificação tem recebido ampla aceitação. Muitos outros autores, discutindo a classificação, diagnóstico e manejo das anomalias acomodativas, utilizaram essencialmente a classificação inicial de Duane com pequenas modificações.

Um exemplo de modificação foi apresentada por Scheiman e Wik 2015.

1. Hipofunção: 

Insuficiência acomodativa

• Fadiga de acomodação
• Acomodação desigual
• Paralisia

2. Hiperfunção:

Excesso acomodativo

• Espasmos

3. Inflexibilidade

• Inflexibilidade acomodativa

Existem muitos estudos que documentam a eficácia da terapia visual para melhorar a função acomodativa, juntamente com várias revisões da literatura. 

• A literatura fornece uma base sólida de pesquisas que apoiam a terapia da visão como um modo de tratamento eficaz para deficiências acomodativas.
• Os procedimentos de terapia visual demonstraram melhorar a função acomodativa de forma eficaz e eliminar ou reduzir os sintomas associados.
• As variáveis ​​de resposta acomodativa fisiológica real modificadas pela terapia foram identificadas, eliminando a possibilidade de efeitos de Hawthorne ou placebo serem responsáveis ​​pelo sucesso do tratamento.
• A função acomodativa melhorada parece ser bastante durável após o tratamento.

Acomodação Visual

A acomodação é o mecanismo pelo qual o sistema óptico do olho varia seu poder dióptrico por meio da contração do músculo ciliar. Dessa forma, torna-se possível a obtenção de uma imagem nítida de objetos localizados a diferentes distâncias, especialmente os que estão mais próximos dos nossos olhos. 

Essa mudança que ocorre na potência do olho é expresso em dioptrias é chamado de acomodação, sendo a definição de uma dioptria (D) o inverso da distância de um metro.

O olho emétrope em repouso só pode obter imagens nítidas de objetos localizados no infinito, e nesta situação a acomodação é inexistente.

Vemos que devido ao mecanismo de acomodação, o olho é capaz de focalizar objetos localizados a distâncias mais próximas com nitidez.

Assim, se um olho emétrope foca em um objeto:

A 1m de distância = +1,00D de acomodação;

A 40 cm de distância = +2,5D de acomodação;

A 33cm de distância = +3,00D de acomodação;

O valor da acomodação é sempre uma quantidade positiva (+), e quanto mais próximo o objeto que você deseja focar, maior a quantidade de acomodação necessária.

A dioptria acomodativa do olho é medido como a vergência do objeto em foco, e isso não deve ser confundido com o poder do olho. Em um olho com acomodação relaxada, o nível de acomodação é zero, entretanto, o poder do olho é aproximadamente +60 D (o poder equivalente médio do olho esquema).

Medidas da acomodação visual

As medidas obtidas no exame clínico da função acomodativa são:

• Amplitude de acomodação (AA), 
• Resposta Acomodativa (RA) a um determinado estímulo acomodativo, 
• Flexibilidade Acomodativa (mono e binocular)
• Amplitudes Relativas positivas e negativas.

De todos eles, apenas o amplitude de acomodação e flexibilidade acomodativa são testes monoculares. São testes definidos como “diretos”, pois avaliam a função acomodativa sem interação do sistema vergencial.

Amplitude de acomodação

A amplitude de acomodação (AA) é a capacidade máxima de acomodação medida em dioptrias (D) que permite ao sistema ocular manter a imagem nítida de um objeto. As medições são feitas monocularmente, repetindo o mesmo procedimento para o olho direito e esquerdo.

Na tabela abaixo podemos ver os valores de amplitude de acomodação de acordo com a idade baseados nos estudos de Donders, Duane e Hofstetter.

As seguintes medidas de AA foram obtidas pelo método subjetivo de aproximar ou afastar. (AA = Amplitude de Acomodação).

Fórmula para se obter o resultado de acordo com a idade: 

AA mínima = 15-0.25 x Idade

AA média = 18.5-0.3 x Idade

AA máxima = 25-0.4 x idade

Ex: para obter a AA de como de uma pessoas com 20 anos de acordo com a fórmula de Hoffstetter:

AA = 15 – 0.25 X (idade do paciente)

AA = 15 - 0.25 x 20

AA = 10

Métodos 

• Lente negativa 
• Push-Up aproximação (Donders)
• Resposta Acomodativa (RA)
• Método Cilíndros Cruzados Fusionados (CCF) 
• Método de Estimação Monocular (MEM) 
• Flexibilidade Acomodativa (FA)
• Acomodação Relativas (ARN) e (ARP)

Resultados:

2D abaixo do valor esperado para a idade = Insuficiência de acomodação (IA)

2D a mais do valor esperado para a idade =  Excesso de acomodação (EA)

O que são Vectogramas utilizados em Terapia Visual optométrica?

Um vectógrafo é um tipo de impressão estereoscópica ou transparência vista usando óculos 3D polarizados. Quando visto através desses filtros polarizadores, apresenta uma imagem para um olho e outra imagem para o outro olho. 

Esse conceito do vectógrafo deve-se a Joseph Mahler, primo do famoso compositor e maestro Gustav Mahler. Ele imigrou para os EUA da Tchecoslováquia em 1938 e foi contratado pela Polaroid Corporation, onde trabalhou com seu fundador, o inventor Edwin Land, para desenvolver sua ideia em um processo prático.

Vectographs são muitas vezes referidos como Vectograms em optometria porque "Vectogram" é o nome de marca registrada dado a um dos produtos usados ​​para fins optométricos.

Um dos vectógrafos mais comuns é o Titmus Fly Stereotest, uma imagem estereoscópica muito ampliada de uma mosca usada por optometristas e oftalmologistas para determinar se os pacientes, especialmente crianças pequenas, têm visão estereoscópica normal. 

Testes de percepção de profundidade estéreo, como o Stereo Fly, provaram ser um método eficaz e fácil de usar de triagem de visão para todas as idades. Eles ajudam a identificar problemas de visão e realizar análises de:

• Estereopsia, 
• Olho preguiçoso (ambliopia), 
• Supressão e estrabismo, 

Problemas dos quais podem impedir o desenvolvimento e o desempenho de uma criança. O teste Stereo Fly permite que optometristas ou oftalmologista avaliem a visão estereoscópica grossa e fina.

Na Terapia Visual opttométrica, os vectogramas são utilizados como ferramenta ​​para melhorar as habilidades visuais com o afim de que o paciente aprenda e usar seus olhos juntos como uma unidade ou equipe eliminando os distúrbios da visão binocular. Quando visto através de filtros polarizadores, apresenta uma imagem para um olho e outra imagem para o outro olho.

Os vectogramas estabilizam a fusão e a estereopsia e também eliminam e controlam a supressão e a disparidade de fixação. Eles estão disponíveis em estilos fixos ou variáveis ​​para acomodar treinamento ilimitado de base-in e base-out. Na terapia da visão , os vectogramas ajudam o paciente a aprender a usar os olhos para convergir (olhar de perto) ou divergir (olhar para longe). É uma boa maneira de ajudar a conscientizar os pacientes sobre seu papel no processo visual e ganhar controle de certas habilidades visuais .

As habilidades visuais controladas através da terapia da visão ajudarão o paciente a manter a fixação por longos períodos de tempo enquanto lê, trabalha em um computador ou copia de um quadro para o papel na escola.